Lex Maria-anmälan – Barn avled på grund av för sent beslut om kejsarsnitt

"Utbildning med praktiska övningar gällande kommunikation planeras och eventuellt ska också en översyn av jourtider genomföras", säger chefsläkare Helena Hellström. Foto: Lotta Bergstrand.

Landstinget Dalarna gör en lex-Maria anmälan av ett vårdfall där ett barn avled efter en komplicerad förlossning som slutade med akut kejsarsnitt. Bedömningen är att kejsarsnittet gjordes för sent.

Advertisements

– Landstinget väljer att göra en lex Maria av denna händelse. Det är av största vikt att kommunikation mellan personal är särskilt tydlig och följer särskilda regler, säger chefsläkare Helena Hellström, via ett pressmeddelande.

En kvinna skulle föda sitt femte barn. Landstinget Dalarna meddelar att efter det att vattnet gått blev det ett långdraget förlopp. Kvinnan kontrollerades både på förlossningsavdelningen samt på specialistmödravården, och efter ett dygn läggs hon in på förlossningsavdelningen med värkar.

Advertisements

Avvikande CTG-kurva
Barnet övervakas med CTG som är en metod för att övervaka fostret under förlossning. CTG-kurvan ser avvikande ut och man försöker få igång förlossningen samt ger antibiotika. Kvinnan är i inledningen av förlossningen och har ingen feber. Efter ytterligare någon timme bedömer man att förlossning är mer aktiv med smärtsamma sammandragningar. Tre timmar senare har kvinnan feber och infektionsprover tas. CTG-registreringen är fortsatt avvikande och först då tas beslut om kejsarsnitt.

Kommunikationen fungerade inte
Barnet som föddes var mycket medtaget och förflyttades genast till intensivvårdsavdelning och senare till Karolinska sjukhuset i Solna. Barnets liv gick inte att rädda. Landstinget Dalarna menar att den sannolika dödsorsaken var blodförgiftning. De bedömer även att kejsarsnittet utfördes alltför sent i förloppet. Kommunikationen mellan barnmorska och jourhavande läkare om hur förlossningen fortlöpte fungerade inte fullt ut.

Advertisements

– Verksamheten diskuterade omedelbart efter det inträffade igenom förloppet med inblandad personal. Utbildning med praktiska övningar gällande kommunikation planeras och eventuellt ska också en översyn av jourtider genomföras, säger chefsläkare Helena Hellström.


Delningar
Delningar