Landstinget Dalarna missade hål på tarmen – Lex Maria-anmälan

lex Maria-anmälan efter att hål på tarmen missades vid översyn av röntgenbilderna, trots att det syntes. Foto: Lotta Bergstrand.


En man med svåra buksmärtor skickades hem med behandling mot förstoppning. Mannen sökte vård igen efter fyra dagar och var kraftigt försämrad. En ny skiktröntgen gjordes som visade hål på tarmen. Det visade även den första röntgen då mannen skickades hem.

– Landstinget väljer att göra en lex Maria-anmälan av denna händelse. Då patienten söker akutmottagning första gången så görs en skiktröntgen av buken. I röntgensvaret påtalas förstoppning, men vid eftergranskning så ser man att patienten redan vid den undersökningen visar tecken på tarmperforation, vilket direkt skulle ha föranlett operation. Röntgenavdelningen har påbörjat åtgärder med nya rutiner för att undvika liknande allvarliga händelser, säger chefsläkare Helena Hellström.

Advertisements

Missade hål på tarmen
Landstinget Dalarna meddelar att det var i februari i år som mannen sökte vård vid en av länets akutmottagningar. Han hade varit förstoppad en tid och fått svåra buksmärtor. Han fick genomgå en akut skiktröntgen av magen, röntgensvaret visade på tecken av förstoppning. Han fick återvända hem med behandling mot förstoppning och rådet att söka vård vid behov.

Återkommer i ambulans
Efter fyra dagar återkommer mannen till annan akutmottagning i länet, den här gången i ambulans. Han hade kraftigt förvärrade besvär, smärtor i bröstet samt sänkt medvetande. Han var mycket medtagen och läggs in på intensivvårdsavdelning. En ny skiktröntgen genomfördes och då syns tecken till tarmperforation (hål på tarmen) med läckage av innehåll ut i buken.

Advertisements

Landstinget Dalarna meddelar att det gjordes ett försök till operation, men de fann tecken på svår infektion i buken som påverkade tarmar och inre organ. Efter ytterligare två dygn försämras mannen. Ett nytt operationsförsök görs men mannen avlider senare i sviterna av sjukdomen.

Syntes på första röntgen
Landstinget Dalarna menar att eftergranskningen av röntgenbilderna från det första vårdtillfället visar att tarmperforation redan syntes vid det tillfället.

Advertisements
Delningar
Delningar