Förväxling av protesdelar under operation – Lex Maria-anmälan

En man fick opereras två gånger då fel protesdel opererades in. Foto: Lotta Bergstrand.
Advertisements

Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan med anledning av förväxling av protesdelar vid en knäledsoperation.
I mars 2017 genomgick en 72-årig man en planerad protesoperation av vänster knä på grund av artros. Operationen genomfördes utan komplikationer, men två timmar efter operationen uppmärksammades att fel protesdel satts in i patienten, en högerdel istället för en vänsterdel.

– Vi behöver nu noggrant gå igenom rutinerna kring en operation av detta slag. Även om det ytterst är operatörens ansvar att förväxlingar inte sker, så finns det flera steg i operationsmiljön som kan ses över för att stärka säkerheten och därmed ytterligare minimera risken av förväxlingar, säger Helena Hellström, chefläkare Landstinget Dalarna.

Fick göra om operationen
Patienten informerades genast om händelsen. Två dagar senare gjordes operationen om. Det inträffade har för patienten inneburit ökat lidande och ökad risk.

Advertisements

Förbättringar
Förslag på förbättringar har börjat diskuteras inom Landstinget Dalarna. Lex Maria är det vardagliga namnet på femte paragrafen i patientsäkerhetslagen, som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.

 

 

Advertisements
Delningar
Delningar